Aanvraagformulier Mantelzorgcompliment Gegevens van de mantelzorger Geslacht* ManVrouwGenderneutraal Voorletter(s)* Tussenvoegsel Achternaam* Geboortedatum* Postcode* Huisnummer* Straatnaam* Woonplaats* E-mailadres* E-mailadres herhalen* Telefoonnummer* Mijn IBAN (bank/girorekening):* Ik ben mantelzorger voor:* PartnerKind(schoon)Ouder(s)BurenAnders,.... VolgendeIk ben mantelzorger voor (zorgvrager): Voorletter(s)* Tussenvoegsel Achternaam* Geboortedatum* Postcode* Huisnummer* Straatnaam* Woonplaats* Wat is de reden dat de zorgvrager mantelzorg nodig heeft?* DementieParkinsonAutismePsychische problematiekNiet aangeboren hersenletselOuderdomLichamelijke beperkingVerstandelijke beperkingAnders,.... TerugVolgendeBeschrijf van de mantelzorg Omschrijving mantelzorgtaken/activiteiten (aanvinken indien van toepassing, meerdere antwoorden mogelijk):* persoonlijke verzorging (o.a. bij het douchen, aankleden, de toiletgang, de maaltijd)verpleegkundige handelingen (o.a. medicatie geven, injecties toedienen, wonden verzorgen)het huishouden (o.a. schoonmaken, boodschappen, klusjes om het huis)administratie (regelzaken, geldzaken)emotionele steun (luisterend oor, bieden van troost)vervoer (naar arts, ziekenhuis, kapper, e.d.)anders, namelijk …… Hoe lang zorg je al voor de zorgvrager?* 0 tot 3 maanden3 maanden tot 1 jaar1 tot 2 jaarMeerdere jaren Verricht je gemiddeld 8 of meer uur per week onbetaald mantelzorg?* JaNee TerugVolgendeInformatie, verklaring en toestemming Graag aanvinken indien van toepassing: Ik verklaar dat ik langdurig (meer dan 3 maanden aanééngesloten) en intensief (meer dan 8 uur per week), onbetaald mantelzorg verleen.* Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld en ga akkoord met het opnemen van mijn gegevens in het bestand van Stichting Welzijn Lochem - Knooppunt Mantelzorg.* Ik wil de nieuwsbrief (blijven) ontvangen waarin ik op de hoogte word gehouden van activiteiten, bijeenkomsten, nieuws en ontwikkelingen voor mantelzorgers.Ik heb kinderen in de leeftijd tot en met 23 jaar.Ik combineer het mantelzorgen met een betaalde baan. terug
